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   LSG Sachsen, 02.04.2008 - L 1 KA 9/06   

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https://dejure.org/2008,11133
LSG Sachsen, 02.04.2008 - L 1 KA 9/06 (https://dejure.org/2008,11133)
LSG Sachsen, Entscheidung vom 02.04.2008 - L 1 KA 9/06 (https://dejure.org/2008,11133)
LSG Sachsen, Entscheidung vom 02. April 2008 - L 1 KA 9/06 (https://dejure.org/2008,11133)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen; Einräumung eines Gestaltungsspielraums gegenüber der ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

    Vergütung HNO-ärztlicher Leistungen im Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung, Zulässigkeit der Kürzung abgerechneter und anerkannter Punktmengen, Rechtmäßigkeit des Anstiegs des persönlichen Punktmengenvolumens bei unterdurchschnittlich abrechnenden ...

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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (24)

  • BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der …

    Auszug aus LSG Sachsen, 02.04.2008 - L 1 KA 9/06
    Lässt der betroffene Vertragsarzt den Bescheid, in dem die Bemessungsgrundlage festgesetzt wurde, bestandskräftig werden, kann er die auf diesem Bescheid beruhenden Honorarbescheide nicht mehr mit der Begründung anfechten, die Bemessungsgrundlage sei fehlerhaft ermittelt worden (BSG…, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S. 192 f.; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 52 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Diese Budgets können sowohl nach den Abrechnungswerten des Fachgruppendurchschnitts (BSG…, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 220 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) als auch nach eigenen Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes in vergangenen Zeiträumen (BSG…, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 10; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 54 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28) bemessen sein.

    Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (BSG…, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 10; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 56 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    In der Rechtsprechung des BSG sind Punktmengenkürzungen um 3 % (BSG…, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5), um 8 bzw. 10 % (BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 67/97 R - USK 98178; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 68/97 R - SGb 1999, 524) und sogar um 15 % (BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 35/98 R - MedR 1999, 472) nicht beanstandet worden.

    Individualbudgets sollen dem Vertragsarzt vielmehr lediglich eine gewisse Planungs- und Kalkulationssicherheit verschaffen und damit zugleich die Anreize reduzieren, auf eine begrenzte Gesamtvergütung mit einer medizinisch nicht indizierten Leistungsmengenausweitung zu reagieren (BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 56 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Deshalb sind Ausnahmeregelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, insbesondere Praxen in der Aufbauphase, erforderlich (BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 57 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28;… Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 19 ff.;… Urteil vom 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R - BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils Rn. 18 ff.).

    Dies entspricht aber den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen, wonach jeder Arzt die Möglichkeit haben muss , durch Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 57 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Denn danach müssen Fallwertsteigerungen nur - und zwar auch nur unter bestimmten Umständen - im Rahmen einer allgemein gehaltenen General- oder Härteregelung Berücksichtigung finden können (so textgleich auch BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget mit individueller Honorarobergrenze …

    Auszug aus LSG Sachsen, 02.04.2008 - L 1 KA 9/06
    Solche anerkennenswerten Zielsetzungen können in einer Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes durch die Begrenzung des Anstiegs der zu vergütenden Leistungsmenge liegen, weil auf diese Weise den Vertragsärzten für einen bestimmten Anteil des vertragsärztlichen Honorars eine gewisse Kalkulationssicherheit gewährleistet wird (BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 6).

    Diese Budgets können sowohl nach den Abrechnungswerten des Fachgruppendurchschnitts (BSG…, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 220 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) als auch nach eigenen Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes in vergangenen Zeiträumen (BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 10;… Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 54 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28) bemessen sein.

    Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 10;… Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 56 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28).

    Dies gilt - wie das SG zutreffend entschieden hat - nicht nur für die Wahl des Bemessungszeitraums, der bei Altärzten, wie der Klägerin, zeitnah vor der Einführung der Individualbudgets liegt, sondern auch für das Fehlen einer Restleistungsvergütung (zu letzterem BSG…, Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils Rn. 31; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 12).

    In der Rechtsprechung des BSG sind Punktmengenkürzungen um 3 % (BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5), um 8 bzw. 10 % (…BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 67/97 R - USK 98178; Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 68/97 R - SGb 1999, 524) und sogar um 15 % (BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 35/98 R - MedR 1999, 472) nicht beanstandet worden.

    Weil neuen Praxen und bestimmten bestehenden Praxen ein Zuwachs zumindest bis zum Fachgruppendurchschnitt erlaubt sein muss (siehe nur BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn 18 ff.), kann eine Punktwertstabilisierung durch Individualbudgets, die nach den Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes bemessen sind, ohne eine Punktmengenkürzung nicht erreicht werden.

    Deshalb sind Ausnahmeregelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, insbesondere Praxen in der Aufbauphase, erforderlich (BSG…, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 57 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 19 ff.;… Urteil vom 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R - BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils Rn. 18 ff.).

    Diese Steigerung muss für Praxen in der Aufbauphase, die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann, sofort möglich sein, für andere, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnende Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren (BSG, Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils Rn. 20 ff.).

  • BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsregelung - Bemessung der …

    Auszug aus LSG Sachsen, 02.04.2008 - L 1 KA 9/06
    Eine derartige Vorgehensweise ist - wie das BSG in seinem Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 23 ff.) entschieden hat - nicht zu beanstanden.

    Denn die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen müssen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw. Leistungsbereichen bemessen werden, wobei auch an die in einem früheren Zeitraum ausbezahlten Abrechnungsvolumina und die sich daraus errechnenden Vergütungsanteile der einzelnen Fachgruppen angeknüpft werden darf (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 24).

    Die Anknüpfung an Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung ist deshalb grundsätzlich ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 25).

    Dies hat zur Folge, dass im Falle einer Bestimmung der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen nach Maßgabe ihrer Anteile in einem vorangegangenen Zeitraum möglicherweise später festgestellten materiellen Fehlern im Zuschnitt der Honoraranteile des Basisquartals grundsätzlich durch entsprechende Korrekturen Rechnung zu tragen und nur die korrigierte Basis den weiteren Honorarverteilungen zugrunde zu legen ist (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 27).

    Die Honoraranteile der einzelnen Facharztgruppen können durch den HVM-Normgeber auch unabhängig von den Abrechnungsergebnissen in einem Basiszeitraum auf der Grundlage fachkundiger Bewertungen des medizinischen Versorgungsbedarfs in Gestalt einer zahlenförmigen Norm eigenständig festgelegt werden (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 29).

    Das BSG hat insoweit wörtlich ausgeführt (Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30): "Außerdem ist zu beachten, dass sich der Aufwand für den Erlass neuer Honorarbescheide auf der Grundlage einer nunmehr in rechtmäßiger Weise ausgestalteten Aufteilungsregelung auf diejenigen Quartale beschränkt, für welche die als rechtswidrig beanstandete Regelung anzuwenden war - hier also auf die Quartale IV/2000 bis II/2003.

    Abgesehen davon, dass der Senat diese Differenzierung dem Urteil des BSG vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30, oben wörtlich zitiert) nicht zu entnehmen vermag, gilt: Arztzahlveränderungsregelungen, wie diejenigen in § 2 Abs. 4 HVM vom 08.11.1997 und § 5 Abs. 5 HVM vom 24.06.2000, sind deshalb mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar, weil bei ihnen allein die Erhöhung der Arztzahl einer Fachgruppe automatisch und unabhängig davon, ob damit eine bedarfsbedingte Veränderung des Leistungsgeschehens in medizinischer Hinsicht einhergeht, eine Steigerung ihres Honorarvolumens zulasten anderer nach sich zieht (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 21;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R - juris Rn. 22).

    Wenn aber das BSG in seinem Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 2/07 R - juris Rn. 30) davon ausgeht, dass sich die Auswirkungen der mittelbar fortwirkenden rechtswidrigen Arztzahlveränderungsregelung durch Zeitablauf bei Hinzutreten weiterer die Honorarverteilung bestimmender Faktoren derart abschwächen, dass diese Auswirkungen keine rechtliche Relevanz mehr besitzen, gilt dies ebenso für die zweite oben genannte Fallgruppe (mehr Ärzte ohne entsprechenden prozentualen Anstieg der Leistungen).

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